Stiamo raccogliendo i consensi informati per permettere a Giulia di creare il nostro primo calendario. Di seguito il facsimile. Versione anche scaricabile dal link in basso. Ne trovate delle copie presso il centro Santa Chiara.
Io
sottoscritto/a……………………………………………………....................................
padre/madre del
minore…………………………………………………………………………..
nato
a…………………………………………………….il…………………………………………….
residente
a……………………………………………in via………………………………………..
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
la pubblicazione di
foto di mio/a figlio/a,scattate durante il trattamento riabilitativo presso il
servizio di riabilitazione neurocognitiva dell’età evolutiva Ospedale S.Chiara,
per la realizzazione e vendita di un calendario da parte dell’associazione
A.R.A. Onlus, nel rispetto di quanto dettato dalla vigente normativa sulla
privacy (Informativa exArt.13 D. Lgs. 196/03) in merito alla tutela
dell’Identità del minore.
DATA FIRMA
DEL GENITORE
………………
……………………………………..
LINK per scaricare modulo del consenso informato da consegnare presso il centro Santa Chiara:
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